สิทธิประกันสังคม ลูกจ้าง เบิกอะไรได้บ้าง? (ผู้ประกันตนตาม ม.33)

สิทธิประกันสังคม สำหรับผู้ประกันตนที่เป็นลูกจ้าง (ผู้ประกันตนตามมาตรา 33) สามารถเบิกเงินกรณีเจ็บป่วย ทุพพลภาพ ตาย คลอดบุตร ชราภาพ สงเคราะห์บุตร และว่างงาน

• ครม.เห็นชอบ แก้ประกันสังคม ถอนเงินสะสมมาใช้ก่อนได้
• ลดอัตราเงินสมทบประกันสังคม ผู้ประกันตน ม.33 ม.39 นาน 3 เดือน

สรุป สิทธิประกันสังคม ของผู้ประกันตนตามมาตรา 33 (ลูกจ้างทั่วไป)

ลูกจ้าง (ผู้ประกันตน ม.33) คือใคร?

ผู้ประกันตน ม.33 ในที่นี้ คือ ลูกจ้างในระบบประกันสังคมที่ทำงานให้นายจ้างที่อยู่ในสถานประกอบการที่มีลูกจ้างตั้งแต่ 1 คนขึ้นไป

ความคุ้มครองที่ลูกจ้างได้รับตามสิทธิประกันสังคม

ตามคู่มือผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม ลูกจ้างจะได้รับความคุ้มครอง 7 กรณี ได้แก่

1. เจ็บป่วย
2. คลอดบุตร
3. ทุพพลภาพ
4. ตาย
5. ชราภาพ
6. สงเคราะห์บุตร
7. ว่างงาน

1. สิทธิประกันสังคมกรณีเจ็บป่วย

1.1 การเจ็บป่วยปกติ

สิทธิประโยชน์ในสถานพยาบาลตามสิทธิ

ผู้ประกันตนที่ส่งเงินสมทบครบ 3 เดือน ภายใน 15 เดือน ก่อนเดือนที่เจ็บป่วยหรือประสบอันตราย สามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลตามสิทธิหรือเครือข่ายของสถานพยาบาลนั้นได้ฟรี โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใดๆ ไม่ว่าจะเป็นผู้ป่วยนอก หรือผู้ป่วยใน รวมทั้งค่าตรวจสุขภาพและฟื้นฟูสมรรถภาพ

ข้อยกเว้นกรณีเจ็บป่วยที่เบิกไม่ได้

• สิ่งอำนวยความสะดวกบางรายการต้องจ่ายเพิ่มเอง เช่น ห้องพิเศษ แพทย์พิเศษ หรือ ค่าโทรศัพท์
• การเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายอันมิใช่เนื่องจากการทำงานด้วยเหตุหรือกลุ่มโรคและบริการที่ไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์

สิทธิรับเงินทดแทน

• หากแพทย์ให้หยุดพักรักษาตัวสามารถขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้ 50% ของค่าจ้างแต่ไม่เกิน 90 วันต่อครั้งและในหนึ่งปีปฏิทินไม่เกิน 180 วันต่อปี
• ถ้าป่วยด้วยโรคเรื้อรังจะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ไม่เกิน 365 วัน
• กรณีป่วยด้วยโรคเรื้อรัง เมื่อเสียชีวิตจะได้รับค่าทำศพ และเงินสงเคราะห์กรณีตายเช่นเดียวกับกรณีตาย

สิทธิประโยชน์ในสถานพยาบาลตามความตกลง

ค่าบริการทางการแพทย์กรณีบำบัดทดแทนไต

ผู้ประกันตนท่ีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายและได้รับการอนุมัติให้เป็นผู้มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์กรณีบำบัดทดแทนไต ตามหลักเกณฑ์เงื่อนไขกำหนดและอัตราค่าบริการทางการแพทย์ที่ สำนักงานประกันสังคมกำหนด ดังนี้

1. กรณีฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมในสถานพยาบาลที่ สำนักงานประกันสังคมกำหนดไม่น้อยกว่าสัปดาห์ละ 2 คร้ังๆ ละ ไม่น้อยกว่า 4 ชั่วโมง ไม่เกิน 1,500 บาทต่อครั้ง และไม่เกิน 4,500 บาท ต่อสัปดาห์
2. กรณีล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวรให้แก่สถานพยาบาล ดังกล่าวเป็นค่าตรวจรักษาและค่าน้ำยาล้างช่องท้องพร้อมอุปกรณ์ ไม่เกินเดือนละ 20,000 บาท เว้นแต่ภายในเดือนแรกและเดือนสุดท้ายที่ได้รับอนุมัติจะจ่ายค่าตรวจรักษาและค่าน้ำยาล้างช่องท้อง พร้อม อุปกรณ์ไม่เกินวันละ 750 บาท ตามจำนวนวันที่เหลือในเดือนนั้น
3. กรณีปลูกถ่ายไต จ่ายให้แก่สถานพยาบาลในความตกลงและให้บริการผู้ประกันตนตามหลักเกณฑ์และอัตรากำหนดตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์
4. การเตรียมหลอดเลือดหรือสายสวนหลอดเลือดสำหรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ไม่เกิน 20,000 บาท/ราย/2 ปี หากภายในระยะเวลา 2 ปีน้ัน ผู้ประกันตนมีความจำเป็นต้องเตรียมหลอดเลือดหรือแก้ไขหลอดเลือดเบิกเพิ่มเติมได้อีกไม่เกิน 10,000 บาท
5. การวางท่อรับส่งน้ำยาเข้าออกช่องท้องพร้อมอุปกรณ์ให้แก่ ผู้ประกันตนหรือสถานพยาบาลไม่เกิน 20,000 บาท ต่อรายต่อ 2 ปี หากภายในระยะเวลา 2 ปีน้ัน ผู้ประกันตนมีความจำเป็นต้องวางท่อรับส่งน้ำยาล้างช่องท้อง เบิกเพิ่มได้อีกไม่เกิน 10,000 บาท
6. กรณีการให้ยา Erythropoietin จะได้รับสิทธิต่อเมื่อได้รับอนุมัติสิทธิการบำบัดทดแทนไตก่อน ผู้ประกันตนที่มีภาวะโลหิตจาง ระดับความเข้มข้นของโลหิต (Hct) น้อยกว่าหรือเท่ากับ 39% มีสิทธิได้รับยา Erythropoietin จากสถานพยาบาลที่สำนักงาน ประกันสังคมกำหนดในการให้บริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม และล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร

กรณีการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิต

ผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยด้วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวหรือโรคไขกระดูกตามประกาศฯ กำหนดจะต้องได้รับการอนุมัติจากสำนักงานให้เข้ารับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิตในสถานพยาบาลที่ทำความตกลงก่อน เข้ารับการตรวจเน้ือเยื่อ โดยสำนักงานเหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลในความตกลงจนส้ินสุดกระบวนการ ปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิต ดังน้ี

1. วิธีเนื้อเยื่อตัวเอง อัตรา 750,000 บาท
2. วิธีเน้ือเยื่อผู้อื่นที่เป็นพี่น้องร่วมบิดามารดาเดียวกัน ครอบคลุมถึงการตรวจเน้ือเยื่อของพี่น้องร่วมบิดามารดาเดียวกัน อัตรา 1,300,000 บาท
3. วิธีเนื้อเยื่อจากผู้บริจาค เฉพาะที่ขึ้นทะเบียนในฐานข้อมูลของศูนย์บริการโลหิตแห่งชาติ สภากาชาดไทย อัตรา 1,300,000 บาท (ค่าตรวจเนื้อเยื่อจากผู้บริจาคที่ไม่ใช่พี่น้องร่วม บิดามารดาเดียวกันต้องชำระเงินเอง)

ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับ การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิตได้จำนวน 1 คร้ัง ยกเว้น มะเร็งไขกระดูกชนิดมัยอีโลม่ามีสิทธิได้รับ 2 คร้ัง

การเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา

ผู้ประกันตนท่ีมีความประสงค์จะเปลี่ยนกระจกตา จะต้องได้รับการอนุมัติสิทธิจากสำนักงานเพื่อเข้ารับการผ่าตัดเปลี่ยนกระจกตาในสถานพยาบาลที่ทำความตกลงก่อนเข้ารับบริการ

โดยสำนักงานเหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ ให้แก่สถานพยาบาลในความตกลง ในอัตรา 35,000 บาท และจ่ายค่าจัดเก็บและรักษาคุณภาพดวงตาแก่สภากาชาดไทยในอัตราดวงละ 15,000 บาท

กรณีท่ีมีการผ่าตัดกระจกตาร่วมกับการผ่าตัดต้อกระจก และใส่เลนส์เทียมเหมาจ่ายค่าเลนส์เทียมให้สถานพยาบาลตามอัตราที่ปรากฏในบัญชีรายการและอัราค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค

การปลูกถ่ายอวัยวะ

หัวใจ ปอด ตับ ตับอ่อน การปลูกถ่าย อวัยวะมากกว่าหน่ึงอวัยวะพร้อมกัน จ่ายตามหลักเกณฑ์เงื่อนไขและ อัตรากำหนด

ฮีโมฟีเลีย

ผู้ประกันตนท่ีเป็นผู้ป่วยกลุ่มโรคเลือดออกง่าย ฮีโมฟีเลีย เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลที่กำหนดสิทธิ และให้สถานพยาบาลขึ้นทะเบียนผู้ประกันตนที่เป็นผู้ป่วยกลุ่มโรคเลือดออกง่าย ฮีโมฟีเลีย เพื่ออนุมัติการใช้ยาแฟคเตอร์

1. กรณีการรักษาเลือดออกในระยะเริ่มต้น (Early treatment)
   • ผู้ประกันตนที่มีสิทธิได้รับยาแฟคเตอร์ ในระยะเลือดออกเร่ิมต้น คือ ผู้ประกันตนที่ได้รับการอนุมัติและข้ึนทะเบียนเป็นผู้ป่วย กลุ่มโรคเลือดออกง่ายฮีโมฟีเลียกับสำนักงานประกันสังคม
   • กรณีที่ผู้ประกันตนเคยได้รับสิทธิการได้รับยาแฟคเตอร์ จากสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพอื่น ให้สามารถได้รับสิทธิได้ต่อเนื่องโดยต้องมีเอกสารหลักฐานที่ได้รับการรับรองว่าเคยได้ยาจากสิทธิอื่น
2. ราคากลางยาแฟคเตอร์ (Coagulation factors) สำหรับ ผู้ป่วยกลุ่มโรคเลือดออกง่ายฮีโมฟีเลีย ให้เป็นไปตามอัตราที่กำหนด ดังน้ี
   • ยาแฟคเตอร์ (Coagulation factors) 8 ขนาด 500 Unit สำหรับผู้ป่วยโรคฮีโมฟีเลีย A ในอัตรา 6,000 บาท
   • ยาแฟคเตอร์ (Coagulation factors) 9 ขนาด 500 Unit สำหรับผู้ป่วยโรคฮีโมฟีเลีย B ในอัตรา 6,300 บาท

โรคหัวใจและหลอดเลือดของโรงพยาบาลจุฬาภรณ์

ให้สำนักงานจ่ายค่าบริการทางการแพทย์สำหรับการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดตามแผนการรักษาแบบเหมาจ่ายรายครั้งของการรักษา (Package) ซึ่งครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการรักษาภาวะ แทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วยขณะท่ีทำการรักษาหรือยังอยู่ในช่วง พักรักษาตัวในโรงพยาบาลด้วย โดยอัตราค่าบริการทางการแพทย์ ในแต่ละแผนการรักษามีดังน้ี

อัตราค่าบริการเหมาจ่าย

1. การฉีดสีหลอดเลือดหัวใจ (Coronary angiogram : CAG) 32,000 บาท/ครั้ง
2. การฉีดสีหลอดเลือดหัวใจ (Coronary angiogram : CAG) และการขยายหลอดเลือดหัวใจด้วยบอลลูน (Percutaneous Coronary Intervention : PCI)
   • แบบ Simple 98,000 บาท/ครั้ง 
   • แบบEmergency ในรายท่ีมีภาวะฉุกเฉินหรือเร่งด่วน หรือมีการล้างไต (Acute Hemodyalysis) ร่วมด้วย 170,000 บาท/ครั้ง 
   • แบบ Complex ในรายที่มีความซับซ้อนและมีความเสี่ยงสูงในการทำหัตถการและมีการล้างไต (Acute Hemodyalysis) ร่วมด้วย 170,000 บาท/ครั้ง
3. การศึกษาสรีระวิทยาไฟฟ้าหัวใจ และการจี้ไฟฟ้าหัวใจ EPS with RFCA 95,000 บาท/ครั้ง
4. การจี้ไฟฟ้าหัวใจด้วยเทคโนโลยีที่ใช้ระบบคอมพิวเตอร์ไฟฟ้า ในการสร้างภาพ 3 มิติ (EPS with Carto) 95,000 บาท/ครั้ง
5. การใสเครื่องกระตุ้นหัวใจชนิดถาวร (Permanent Pace Maker) 80,000 บาท/ครั้ง
6. การใช้เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจถาวร (AICD) 39,000 บาท/ครั้ง
7. การใส่เครื่องช่วยการเต้นของหัวใจชนิดกระตุ้นหัวใจห้องล่างสองห้องพร้อมกัน CRTP หรือ CRTD 39,000 บาท/ครั้ง

1.2 กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน

กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินไม่สามารถเข้ารับบริการที่สถานพยาบาลที่กำหนดสิทธิได้ เมื่อ เข้ารับการบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลอื่น ให้สำนักงานประกันสังคมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่ผู้ประกันตนหรือสถานพยาบาล ดังน้ี

โรงพยาบาลรัฐบาล

• ผู้ป่วยนอก – สำนักงานประกันสังคมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ เท่าท่ีจ่ายจริงตามความจำเป็น
• ผู้ป่วยใน – สำนักงานประกันสังคมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ ตามความจำเป็น ไม่เกิน 72 ชั่วโมงแรก ไม่รวมระยะเวลาในวันหยุดราชการ ยกเว้นค่าห้อง และค่าอาหารเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 700 บาท/วัน

โรงพยาบาลเอกชน

• ผู้ป่วยนอก – ให้ได้รับค่าบริการทางการแพทย์ตามจำนวนเท่าท่ีจ่ายจริง ไม่เกิน 1,000 บาท
• ผู้ป่วยใน – ให้ได้รับค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงตามความจำเป็น ภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมงแรก โดยไม่รวม วันหยุดราชการ ตามหลักเกณฑ์และจำนวนเงินทดแทนค่าบริการ ทางการแพทย์กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน ดังน้ี
  • ค่ารักษาพยาบาลแต่ไม่เกินวันละ 2,000 บาท
  • ค่าห้องและค่าอาหาร ตามจำนวนเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน วันละ 700 บาท
  • ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ารักษาพยาบาล กรณีท่ีรักษาในห้อง ICU ตามจำนวนเท่าท่ีจ่ายจริงแต่ไม่เกินวันละ 4,500 บาท
  • กรณีท่ีมีความจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่ กำหนดอัตราตามระยะเวลาการผ่าตัดไม่เกินครั้งละ 8,000-16,000 บาท ตามระยะเวลาการผ่าตัด
  • ค่าฟื้นคืนชีพ (Cardio Pulmonary Resuscitation-CPR) รวมค่ายาและอุปกรณ์เท่าท่ีจ่ายจริงไม่เกิน 4,000 บาทต่อราย
  • ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการและหรือค่าเอกซเรย์ เท่าท่ีจ่ายจริงแต่ไม่เกิน 1,000 บาทต่อราย
  • ค่าตรวจวินิจฉัยพิเศษอื่นๆ จ่ายตามรายการและอัตรา ดังต่อไปน้ี
    • EKG, ECG เท่าท่ีจ่ายจริงไม่เกิน 300 บาทต่อราย
    • Echocardiography เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,500 บาท ต่อราย
    • EEG เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 300 บาทต่อราย
    • Ultrasound เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาทต่อราย CAG เท่าท่ีจ่ายจริงไม่เกิน 15,000 บาทต่อราย
    • Endoscopy เท่าท่ีจ่ายจริงไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
    • Intravenous เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
    • CT-Scan เท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 4,000 บาท หรือ MRI เท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 8,000 บาทต่อราย
  • ค่าพาหนะรับส่งผู้ประกันตนระหว่างสถานพยาบาล ตามหลักเกณฑ์และอัตราของประกาศ

การประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต (UCEP)

กรณีผู้ประกันตนประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการช่วยเหลือเยียวยาแก่ผู้ป่วยฉุกเฉิน การระดมทรัพยากรและมีส่วนร่วมในการช่วยเหลือเยียวยาและการจัดให้มีการส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลอื่น

1. หมดสติ ไม่รู้สึกตัว ไม่หายใจ
2. หายใจเร็ว หอบเหนื่อยรุนแรง หายใจติดขัดมีเสียงดัง
3. เจ็บหน้าอกเฉียบพลัน รุนแรง
4. ซึมลง เหงื่อแตก ตัวเย็น หรือมีอาการชักร่วม
5. แขนขาอ่อนแรงครึ่งซีก พูดไม่ชัดแบบปัจจุบันทันด่วนหรือ ชักต่อเนื่องไม่หยุด
6. มีอาการอื่นร่วมมีผลต่อการหายใจ ระบบการไหลเวียนโลหิต และระบบสมองที่อาจเป็นอันตรายต่อชีวิต เมื่อไปรับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลเอกชนอื่น ท่ีมิใช่เป็นสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิ สำนักงานจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลที่ให้การรักษาจนพ้นวิกฤต ไม่เกิน 72 ชั่วโมง โดยผู้ประกันตนไม่ต้องสำรองจ่าย

เบิกทันตกรรม

• ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าตัด ฟันคุด – ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าท่ีจ่ายจริงตามความจำเป็นในอัตราไม่เกิน 900 บาท/ปี

ในกรณีที่ผู้ประกันตนเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาล ที่ทำความตกลงกับสำนักงานประกันสังคมให้ผู้ประกันตนจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้กับสถานพยาบาล ส่วนเกินจากสิทธิท่ีได้รับ

• ใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้บางส่วน จะได้รับค่าบริการทางการแพทย์และค่าฟันเทียม เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นไม่เกิน 1,500 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี นับแต่วันที่ใส่ฟันเทียมดังนี้
  1. 1-5 ซี่ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ไม่เกิน 1,300 บาท
  2. มากกว่า 5 ซี่ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ไม่เกิน 1,500 บาท
• ใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ท้ังปาก เบิกได้เท่าท่ีจ่ายจริง ไม่เกิน 4,400 บาท ภายใน 5 ปี นับแต่วันที่ใส่ฟันเทียมตามหลักเกณฑ์ดังนี้
  1. ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนหรือล่าง เท่าท่ีจ่ายจริงไม่เกิน 2,400 บาท
  2. ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนและล่าง เท่าท่ีจ่ายจริงไม่เกิน 4,400 บาท

โรคและบริการที่ไม่สามารถ “เบิกประกันสังคม” ได้แม้ ลูกจ้างป่วย

สำนักงานประกันสังคมกำหนดกลุ่ม 13 โรคยกเว้นที่ไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์  (กลุ่ม 13 โรคยกเว้น) ดังนี้เบิกประกันสังคมได้ ซึ่งได้แก่

1. โรคหรือการประสบอันตรายอันเนื่องจากการใช้สารเสพเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด
2. การบำบัดทดแทนไต กรณีไตวายเรื้อรัง ยกเว้น กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ให้มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์โดยการบำบัดทดแทนไต ด้วยวิธีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม , ด้วยวิธีการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร และด้วยวิธีการปลูกถ่ายไต ตามหลักเกณฑ์เงื่อนไขและอัตราที่กำหนด
3. การกระทำใดๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
4. การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง
5. การรักษาภาวะมีบุตรยาก
6. การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการปลูกถ่ายอวัยวะหรือเซลล์ต้นกำเนิด ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด
7. การตรวจใดๆ ที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น
8. การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น
   • (ก) การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด ให้จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายในอัตรา 750,000 หรือ 1,300,000 บาทต่อราย แล้วแต่กรณี ให้แก่สถานพยาบาลที่ให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนจนสิ้นสุดกระบวนการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด โดยจะต้องเป็นสถานพยาบาลที่คณะกรรมการการแพทย์รับรอง และได้ทำความตกลงไว้กับสำนักงานในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนด
   • (ข) การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา โดยให้เหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แก่สถานพยาบาล 35,000 บาทและให้ศูนย์ดวงตาสภากาชาดไทย 15,000 บาท ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนด
   • (ค) การปลูกถ่ายตับ , การปลูกถ่ายปอด , การปลูกถ่ายหัวใจ , การปลูกถ่ายตับอ่อน รวมถึงการปลูกถ่ายเกินกว่าหนึ่งอวัยวะขึ้นไป
9. การเปลี่ยนเพศ
10. การผสมเทียม
11. การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น
12. ทันตกรรม ยกเว้น การถอนฟัน การอุดฟัน การขูดหินปูนและผ่าฟันคุด ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 900 บาทต่อปี กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่าย จริงไม่เกิน 1,300 – 4,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี
13. แว่นตา

2. สิทธิประกันสังคมกรณีคลอดบุตร

ผู้ประกันตนท่ีส่งเงินสมทบครบ 5 เดือน ภายใน 15 เดือน ก่อนเดือนท่ีคลอดมีสิทธิได้รับค่าคลอดบุตรโดยไม่จำกัดจำนวนคร้ัง ดังนี้

2.1 ผู้ประกันตนหญิง

ผู้ประกันตนหญิงสามารถคลอดบุตรท่ีสถานพยาบาลใดก็ได้ แล้วนำสำเนาสูติบัตรของบุตร บัตรประจำตัวประชาชนมายื่นเรื่องท่ีสำนักงานประกันสังคมจะได้รับเงินค่าคลอดบุตรเหมาจ่าย จำนวน 13,000 บาท และได้รับเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตรอีก ในอัตรา 50% ของค่าจ้างเฉลี่ยเป็นเวลา 90 วัน

หมายเหตุ เงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตร เบิกได้ไม่เกิน 2 คร้ัง

2.2 ผู้ประกันตนชาย

ผู้ประกันตนชายท่ีมีภริยาจดทะเบียนสมรสหรือหญิงซึ่งอยู่กินกันฉันสามีภริยาแต่ไม่ได้จดทะเบียนสมรส สามารถเบิกค่าคลอดบุตรได้ โดยต้องใช้เอกสารต่อไปนี้

1. สำเนาสูติบัตรของบุตร
2. สำเนาทะเบียนสมรส หรือ หนังสือรับรองกรณีไม่มีทะเบียนสมรส (เฉพาะกรณีผู้ประกันตนไม่ได้จดทะเบียนสมรสกับภริยา)

ผู้ประกันตนชายสามารถนำเอกสารข้างต้นมาเบิกเงินท่ีสำนักงานประกันสังคม โดยจะได้รับเฉพาะเงินค่าคลอดบุตรเหมาจ่าย จำนวน 13,000 บาท (ไม่ได้รับเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตร)

2.3 ค่าตรวจและรับฝากครรภ์

• อายุครรภ์ไม่เกิน 12 สัปดาห์ จ่ายในอัตราเท่าท่ีจ่ายจริง ไม่เกิน 500 บาท
• อายุครรภ์มากกว่า 12 สัปดาห์ แต่ไม่เกิน 20 สัปดาห์ จ่ายในอัตราเท่าท่ีจ่ายจริงไม่เกิน 300 บาท
• อายุครรภ์มากกว่า 20 สัปดาห์ แต่ไม่เกิน 28 สัปดาห์ จ่ายในอัตราเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 200 บาท

3. สิทธิประกันสังคมกรณีทุพพลภาพ

ผู้ประกันตนที่ส่งเงินสมทบครบ 3 เดือน ภายใน 15 เดือน ก่อนเดือนที่ทุพพลภาพมีสิทธิได้รับเงินทดแทนดังนี้

3.1 ทุพพลภาพระดับความสูญเสียไม่รุนแรง

กรณีทุพพลภาพระดับความสูญเสียไม่รุนแรงให้มีสิทธิได้รับ เงินทดแทนการขาดรายได้ ดังน้ี

1. ทุพพลภาพจนทำให้ความสามารถในการทำงานลดลง ถึงขนาดไม่อาจประกอบการงานตามปกติและงานอื่นได้ ให้มีสิทธิ ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในอัตรา 30% ของค่าจ้างตลอดระยะเวลาที่ไม่สามารถประกอบการงานได้แต่ไม่เกิน 180 เดือน
2. ทุพพลภาพจนทำให้ความสามารถในการทำงานลดลง โดยมีรายได้ลดลงจากเดิมจึงจะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในส่วนที่ลดลง แต่ไม่เกิน 30% เป็นระยะเวลาไม่เกิน 180 เดือน

3.2 ทุพพลภาพระดับความสูญเสียรุนแรง

กรณีทุพพลภาพระดับความสูญเสียรุนแรง ให้มีสิทธิได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในอัตรา 50% ของค่าจ้างเฉลี่ยตลอดชีวิต

ค่าบริการทางการแพทย์

สถานพยาบาลของรัฐ

• กรณีผู้ป่วยนอก – ได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น
• กรณีผู้ป่วยใน – สามารถเข้ารับบริการทางการแพทย์ โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย เนื่องจากสถานพยาบาลจะเป็นผู้เบิกจากสำนักงานประกันสังคมโดยตรง

สถานพยาบาลเอกชน

• กรณีผู้ป่วยนอก – ได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินเดือนละ 2,000 บาท
• กรณีผู้ป่วยใน – ได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าท่ีจ่ายจริง ไม่เกินเดือนละ 4,000 บาท
  • ค่ารถพยาบาลหรือค่าพาหนะรับส่งผู้ทุพพลภาพ กรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์ เหมาจ่ายไม่เกินเดือนละ 500 บาท
  • ผู้ทุพพลภาพมีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายในกระบวนการฟื้นฟูสมรรถภาพของร่างกายจิตใจและอาชีพ ตามประกาศสำนักงานประกันสังคมเรื่องกำหนดหลักเกณฑ์อัตราค่าฟื้นฟูของผู้ทุพพลภาพ
  • เมื่อผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพเสียชีวิต ได้รับสิทธิประโยชน์เช่นเดียวกับกรณีตาย

4. สิทธิประกันสังคมกรณีตาย

ผู้ประกันตนที่ส่งเงินสมทบครบ 1 เดือน ภายใน 6 เดือน ก่อนเดือนที่ถึงแก่ความตาย มีสิทธิดังนี้

• ค่าทำศพ 40,000 บาท
• เงินสงเคราะห์กรณีตาย
  • หากผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบต้ังแต่ 36 เดือนข้ึนไป แต่ไม่ถึง 120 เดือน จะได้รับเงินสงเคราะห์ในอัตรา 50% ของค่าจ้าง 4 เดือน
  • หากผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบต้ังแต่ 120 เดือนข้ึนไป จะได้รับเงินสงเคราะห์ในอัตรา 50% ของค่าจ้าง 12 เดือน

5. สิทธิประกันสังคมกรณีสงเคราะห์บุตร

ผู้ประกันตนที่ส่งเงินสมทบครบ 12 เดือน ภายใน 36 เดือน ก่อนเดือนที่มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทน โดยจะได้รับเงินสงเคราะห์บุตรเหมาจ่ายเดือนละ 600 บาท/บุตร 1 คน/เดือน คราวละไม่เกิน 3 คน ตั้งแต่แรกเกิดจนถึง 6 ปีบริบูรณ์ ทั้งนี้ บุตรดังกล่าวต้องเป็นบุตรชอบด้วยกฎหมาย

กรณีได้รับมติเป็นผู้ทุพพลภาพหรือถึงแก่ความตาย ให้ได้รับเงินสงเคราะห์บุตรต่อไปจนบุตรมีอายุครบ 6 ปีบริบูรณ์

6. สิทธิประกันสังคมกรณีชราภาพ

เงินบำเหน็จชราภาพ

เงินบำเหน็จชราภาพ เป็นการจ่ายเงินก้อนครั้งเดียว โดยกำหนดไว้ดังนี้

• กรณีจ่ายเงินสมทบต่ำกว่า 12 เดือน จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพเท่ากับจำนวนเงินสมทบเฉพาะส่วนของผู้ประกันตน

  • กรณีจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 1 – 11 เดือน = เงินสมทบของผู้ประกันตนฝ่ายเดียว

• กรณีจ่ายเงินสมทบ ตั้งแต่ 12 เดือนข้ึนไป แต่ไม่ครบ 180 เดือน จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพเท่ากับจำนวนเงินสมทบ ท่ีผู้ประกันตนและนายจ้างจ่ายสมทบ พร้อมผลประโยชน์ตอบแทน ตามที่สำนักงานประกันสังคมประกาศกำหนดสูตรคำนวณเงินบำเหน็จชราภาพ
  • กรณีจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 12 – 179 เดือน = เงินสมทบของผู้ประกันตน + เงินสมทบของนายจ้าง + ผลประโยชน์ตอบแทน

เงินบำนาญชราภาพ

เงินบำนาญชราภาพ เป็นเงินที่จ่ายเป็นรายเดือนตลอดชีวิต โดยผู้ประกันตนจะได้รับเงินบำนาญชราภาพในอัตรา 20% ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้ายที่ใช้เป็นฐานในการคำนวณเงินสมทบก่อนความเป็นผู้ประกันตนส้ินสุดลง

โดยกรณีจ่ายเงินสมทบมากกว่า 180 เดือน (15 ปีข้ึนไป) ให้ปรับเพิ่มอัตราเงินบำนาญชราภาพข้ึนอีก 1.5% ต่อระยะเวลา การจ่ายเงินสมทบครบทุก 12 เดือน

สูตรคำนวณเงินบำนาญชราภาพ = ค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย คูณด้วย 20% (+ จำนวน % ที่เพิ่มให้อีกปีละ 1.5%)  

กรณีผู้รับเงินบำนาญชราภาพถึงแก่ความตายภายใน 60 เดือนนับแต่เดือนที่มีสิทธิได้รับเงินบำนาญชราภาพ จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพจำนวน 10 เท่าของเงินบำนาญชราภาพรายเดือนท่ีได้รับคราวสุดท้ายก่อนถึงแก่ความตาย

• กรณีผู้ประกันตนท่ีได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีชราภาพ ถึงแก่ความตาย หรือผู้รับเงินบำนาญชราภาพถึงแก่ความตาย ภายใน 60 เดือน นับแต่เดือนท่ีมีสิทธิได้รับเงินบำนาญชราภาพ ให้ทายาทของผู้น้ัน ได้รับเงินบำเหน็จชราภาพ ได้แก่
  1. บุตร ยกเว้นบุตรบุญธรรมหรือบุตรซึ่งได้ยกให้เป็นบุตรบุญธรรมของบุคคลอื่นให้ได้รับสองส่วน ถ้าผู้ประกันตนที่ตายมีบุตรตั้งแต่สามคนข้ึนไป ให้ได้รับสามส่วน
  2. สามีหรือภริยาให้ได้รับหนึ่งส่วน
  3. บิดามารดา หรือบิดาหรือมารดาท่ีมีชีวิตอยู่ให้ได้รับหน่ึงส่วน
  4. บุคคลซึ่งผู้ประกันตนทำหนังสือระบุไว้เป็น ผู้มีสิทธิได้รับเงินบำเหน็จชราภาพ ให้ได้รับหนึ่งส่วน
• ในกรณีที่ไม่มีทายาทตาม (1) (2) (3) หรือ (4) หรือ ทายาทนั้นได้ตายไปเสียก่อน ให้แบ่งเงินในระหว่างทายาทผู้มีสิทธิได้รับ
• ในกรณีที่ไม่มีทายาทผู้มีสิทธิได้รับเงินบำเหน็จชราภาพเลย ให้ทายาทของผู้ประกันตนหรือผู้รับเงินบำนาญชราภาพ แล้วแต่กรณีดังต่อไปน้ี มีสิทธิได้รับเงินบำเหน็จชราภาพตามลำดับ หากบุคคลลำดับใดมีจำนวนมากกว่าหน่ึงคน ให้บุคคลลำดับนั้นได้รับ ส่วนแบ่งเท่ากัน
  1. พี่น้องร่วมบิดามารดาเดียวกัน
  2. พี่น้องร่วมบิดาหรือร่วมมารดา
  3. ปู่ ย่า ตา ยาย
  4. ลุง ป้า น้า อา

7. สิทธิประกันสังคมกรณีว่างงาน

ผู้ประกันตนที่ส่งเงินสมทบครบ 6 เดือน ภายใน 15 เดือน ก่อนการว่างงาน

กรณีถูกเลิกจ้าง

• ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในระหว่างการว่างงาน ในอัตรา 50% ของค่าจ้าง คร้ังละไม่เกิน 180 วัน

กรณีลาออกหรือส้ินสุดสัญญาจ้างท่ีมีกำหนดระยะเวลาการจ้างไว้แน่นอน

• ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในระหว่างการว่างงาน ในอัตรา 30% ของค่าจ้าง คร้ังละไม่เกิน 90 วัน

หมายเหตุ

• หากใน 1 ปีปฏิทิน มีการยื่นขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้ ในระหว่างการว่างงาน ท้ัง 2 กรณีข้างต้นให้นับระยะเวลาการรับเงินทดแทนการขาดรายได้ในระหว่างการว่างงานรวมกัน ไม่เกิน 180 วัน
• หากใน 1 ปีปฏิทิน มีการยื่นขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้ ในระหว่างการว่างงานกรณีลาออกหรือส้ินสุดสัญญาจ้างท่ีมีกำหนดระยะเวลาการจ้างไว้แน่นอนเกิน 1 คร้ัง ให้นับระยะเวลาการรับเงินทดแทนการขาดรายได้ในระหว่างการว่างงาน รวมกัน ไม่เกิน 90 วัน

ช่องทางขึ้นทะเบียนผู้ว่างงานและรายงานตัว ทางระบบอินเตอร์เน็ต

ผู้ประกันตนต้องข้ึนทะเบียนผู้ว่างงานและรายงานตัว ทางระบบอินเตอร์เน็ต (เว็บไซต์ https://empui.doe.go.th/auth/index) ภายใน 30 วัน นับแต่วันที่ถูกเลิกจ้างหรือลาออก หรือส้ินสุดสัญญาจ้างฯ เพื่อมิให้เสียสิทธิในการรับเงินทดแทนการขาดรายได้กรณีว่างงาน

กรณีไม่ได้ทำงานจากเหตุสุดวิสัย

“เหตุสุดวิสัย” หมายความว่า อัคคีภัย วาตภัย หรือธรณีพิบัติ ตลอดจนภัยอื่นๆ อันเกิดจากธรรมชาติ ซึ่งมีผลกระทบต่อสาธารณชน และทำให้ผู้ประกันตนไม่สามารถทำงานได้ หรือนายจ้างไม่สามารถ ประกอบกิจการได้ตามปกติ

โดยผู้ประกันตนจะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในระหว่างการว่างงานในอัตรา 50% ของค่าจ้าง คร้ังละไม่เกิน 180 วัน

ทั้งนี้  ผู้ประกันตนสามารถยื่นแบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน ได้ที่สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/จังหวัด/สาขา ท่ัวประเทศ

ช่องทางการรับประโยชน์ทดแทน

• ธนาคารกสิกรไทย
• ธนาคารกรุงศรีอยุธยา
• ธนาคารกรุงเทพ
• ธนาคารกรุงไทย
• ธนาคารไทยพาณิชย์
• ธนาคารทหารไทยธนชาต
• ธนาคารซีไอเอ็มบีไทย
• ธนาคารออมสิน
• ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร
• ธนาคารอิสลามแห่งประเทศไทย